Profs Amor Toumi et Raouf Rekik : Prescrire une cycline associée à l’Azythromycine pour la prise en charge des malades Covid-19 positifs
Deux éminents professeurs, l’un en pharmacologie, le Pr Amor Toumi et le second en ophtalmologie, le Pr Raouf Rekik, appellent à l’exploration de toutes les pistes, y compris alternatives, dument testées et avérées pour la prise en charge par des médecins de première ligne et sous leur contrôle, de patients contaminés par le Covid-19. « Ce qui est préconisé, écrivent-ils dans un article scientifique que publie Leaders, pour les malades ayant une symptomatologie évocatrice d’une atteinte au Covid-19 et pour l’environnement des malade Covid+, c’est de prescrire une Cycline durant 10 jours associée à l’Azythromycine (500mg le premier jour puis 250mg par jour les quatre jours suivants, conformément au protocole du Dr Raoult). »
« Cette association, poursuivent-ils, pourrait être consolidée par une supplémentation en Zinc. Par ailleurs il vient d’être démontré récemment, par des équipes françaises et américaines, que de nombreux décès sont liés à des troubles de l’hémostase aboutissant à une embolie pulmonaire souvent fatale. Il serait judicieux à titre préventif de compléter ce protocole par de l’Aspirine à faible dose ou une Héparine Bas Poids Moléculaire à dose préventive. Dans ce cadre, le rôle chélateur des Cyclines vis-à-vis des ions Ca++ ne renforcerait-il pas à l’effet anticoagulant salvateur ? »
Par Pr Amor Toumi, professeur en Pharmacologie et Pr Raouf Rekik, professeur en Ophtalmologie - Ce documenta fait l’objet d’un échange entre deux scientifiques aux horizons différents, ce qui leur a permis de créer une synergie au niveau de la réflexion et de la démarche. Il a également fait l’objet de discussions avec différents spécialistes liés à ces questions. Il est apparu que la situation actuelle, dans les différents pays, impose de donner des perspectives nouvelles aux personnels soignants et aux décideurs qui sont pris dans la spirale décisionnelle durant cette période critique à l’ampleur de laquelle nos générations n’ont jamais été confrontées.
Notre situation actuelle est essentiellement caractérisée par:
1- Un confinement dont la durée n’est pas définie et qui pour certains décideurs pourrait être comptée en mois et non en semaines.
2- Une population parfois réticente aux mesures liées au confinement.
3- Une prise en charge thérapeutique, conformément au protocole de l’INEAS, uniquement en milieu hospitalier. Cette approche risque de faire fuir du circuit hospitalier de nombreuses personnes et favorisera la sous déclaration.
4- Le secteur médical public et privé de première ligne n’a aucun moyen thérapeutique à sa disposition pour la prise en charge des malades ambulatoires présentant uniquement des signes évocateurs.
5- Des difficultés d’approvisionnement en médicaments, dispositifs médicaux et réactifs pour le diagnostic liées à une demande internationale très importante.
De ce fait il nous parait nécessaire dès maintenant de se préparer aux différents plans de gestion et de sortie de crise afin qu’une communication professionnelle puisse être mise en place. Cette sortie devra tenir compte de nombreux paramètres liés aux aspects géographiques, démographiques, économiques, industriels, sociologiques et internationaux ainsi qu’à la disponibilité des moyens diagnostics et thérapeutiques.
Parmi les efforts qui doivent être mis en place, il nous parait fondamental, durant cette période, d’apporter des alternatives thérapeutiques afin de répondre aux besoins de la population et aux attentes des médecins de première ligne (signes cliniques sans gravité, personnes en contact avec les malades COVID+…).
A l’heure actuelle la seule approche thérapeutique vis-à-vis du coronavirus en Tunisie réside dans l’administration d’Hydroxychloroquine et d’Azythromycine en milieu hospitalier. Cette prise en charge thérapeutique, basée sur l’observation et non sur des études confirmées, ne peut répondre aux besoins créés par les différentes situations évoqués ci-dessus.
En effet, quelle attitude thérapeutique adopter face à la demande de prise en charge de l’environnement immédiat (professionnel ou familial) d’un malade ou d’une personne décédée du COVID-19? Quelle prescription pour le sujet ayant des signes annonciateurs mais dont la gravité ne nécessite pas une hospitalisation ? Doit-on les laisser dans le désarroi et la peur ? Qu’offrons nous au médecin de première ligne public ou privé pour la prise en charge de ces cas?
En restant dans la même logique thérapeutique arrêtée en Tunisie, il nous parait possible de définir une alternative permettant d’apporter une réponse à ces situations. En effet si l’Azythromycine ne pose pas de problème de disponibilité et de prescription dans les secteurs publics et privés, il n’en est pas de même pour l’Hydroxychloroquine dont les stocks sont limités et qui nécessite un suivi particulier limitant son utilisation en ambulatoire. Sur le plan mécanisme d’action, ce produit agit très probablement à travers sa capacité à fixer et à introduire les ions Zinc (Zn++) dans la cellule, sachant que ce dernier à un rôle antiviral certain à travers l’inhibition de la réplication du virus. La Chloroquine agit en tant que Zinc ionophore car les ions Zn++ traversent difficilement la paroi cellulaire en raison de leur caractère hydrophile et du caractère, essentiellement hydrophobe de la paroi cellulaire. C’est probablement sur cette base que l’essai américain associe une supplémentation en Zinc au couple Hydroxychloroquine- Azythromycine. Ce même mécanisme est retrouvé avec les Cyclines qui sont des métauxionophores et en particulier la Doxycycline. Il est à signaler que la Doxycycline est également utilisée dans la prévention du paludisme (hasard ou y a-t-il un lien avec son mécanisme d’action ?).
Il n’est pas classique d’associer deux antibiotiques bactériostatiques ayant un mécanisme d’action similaire à savoir l’inhibition de la synthèse protéique (Cyclines et Macrolides), mais comme il s’agit d’inhiber une réplication virale dont on ne maitrise pas les mécanismes et probablement d’une conjugaison virus– bactérie en fin de parcours, il ne faut pas se priver d’une éventuelle arme qui peut s’avérer utile. C’est l’arrivée au stade de la réanimation qu’il faut éviter car « l’orage des cytokines » qu’il déclenche peut-être fatal et non contrôlable. Cette stratégie pourrait être mise en œuvre en première ligne pour les malades des secteurs publics et privés permettant d’élargir l’éventail de la prise en charge et d’atténuer la pression sur l’Hydroxychloroquine dont l’approvisionnement est sous tension et dont l’utilisation demande une surveillance particulière (notamment un ECG à J0 et J2).
Ce qui est préconisé, pour les malades ayant une symptomatologie évocatrice d’une atteinte au Covid-19 et pour l’environnement des malade Covid+, c’est de prescrire une Cycline durant 10 jours associée à l’Azythromycine (500mg le premier jour puis 250mg par jour les quatre jours suivants, conformément au protocole du Dr Raoult). Cette association pourrait être consolidée par une supplémentation en Zinc. Par ailleurs il vient d’être démontré récemment, par des équipes françaises et américaines, que de nombreux décès sont liés à des troubles de l’hémostase aboutissant à une embolie pulmonaire souvent fatale. Il serait judicieux à titre préventif de compléter ce protocole par de l’Aspirine à faible dose ou une Héparine Bas Poids Moléculaire à dose préventive. Dans ce cadre, le rôle chélateur des Cyclines vis-à-vis des ions Ca++ ne renforcerait-il pas à l’effet anticoagulant salvateur ?
Cette alternative pourrait être mise en place par les praticiens publics et privés de première ligne et apporter une solution à la demande de prise en charge thérapeutique de certains groupes de sujets exposés à ce pernicieux virus sans signes majeurs nécessitant l’hospitalisation. Il est évident que les praticiens, au moment de la prescription, devront informer les patients de l’absence d’études appuyant cette approche mais aussi de l’absence d’autres alternatives et recueillir leur consentement.
Ces conseils correspondent à notre savoir à ce jour. Il est nécessaire de faire un suivi des résultats qui sont publiées quotidiennement et qui permettront au corps médical de s’adapter à l’évolution du savoir et de la science.
Pr Amor Toumi, professeur en Pharmacologie
Pr Raouf Rekik, professeur en Ophtalmologie
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Je ne sais pas si Leaders va publier mon post mais franchement l'un des deux signataires Dr Rekik n'est plus professeurs depuis longtemps c'est un abus. Deuxièmement aucun des deux ne s'occupe de malades. L'un est pharmacien à la retraite et l'autre ophtalmologiste enfin et plus grave à ce jour aucun travail en dehors de ceux du Pr Raoult ne va dans ce sens. Quand les scientifiques se mettent à publier dans les journaux des avis scientifiques cela dénote d'un état d'esprit.
BAVO Si Amor comme toujours vous êtes actifs pour des nouvelles explorations scientifiques
Les essais thérapeutiques sont en pleine mutation Dans ce contexte proposé de double ATB cyclone +Macrolide,vous pensez qu’on peut se passer d’hydroxychloroquine alors?
Eh bien pour ma part et connaissant le Pr Raouf Rekik car je suis son patient, connaissant son courage ses capacités son audace dans le domaine de la recherche en médecine je me pose la question pourquoi il ne met pas son savoir pour lutter contre cette pandémie qui a ce qu'il entre en contact avec le Pr Raoult après tout le Pr Raouf Rekik n'est pas n'importe qui
Je ne comprends pas l'intérêt d'une héparine à bas poids moléculaire systématique chez des patients faiblement atteints par la maladie , les complications thrombo-emboliques ètant l'apanage des formes graves du fait de l'immobilisation prolongée, de l'intensité du syndrome inflammatoire et d'éventuels troubles de la coagulation (article de Zhou dans le Lancet); quant à l'Aspirine à faible dose s'il ne prévient pas le risque de survenue d'une embolie pulmonaire , il peut être efficace contre les thromboses artérielles (autre complication de la maladie) qui seraient peut-être responsables des signes cutanés de la maladie (livedo). Il aurait été intéressant là aussi, de procéder à l'évaluation de l'efficacité de cette double antibiothérapie par rapport à un groupe controle. Il est vrai que le temps presse. Merci aux Professeurs Rekik et Toumi pour leur exposé clair et d'ébaucher des perspectives dans le traitement de ce fléau.
cher si Amor , comme tout médecin on essaye de sauver des vies avant qu'ils fassent des complications respiratoires et vasculaires dûes au virus en premier lieu puis à de possibles surinfections bactériennes en 2eme lieu. Les traitements antibiotiques proposés sont tout à fait empiriques et basés sur l'urgence thérapeutique. Ces traitements doivent obéir à une logique microbiologique (antibiotique: normalement inactif sur la réplication virale mais peut ralentir le métabolisme bactérien intracellulaire d'où diminuer la réplication virale , cas de l'azithromycine). Une association non synergique à l'aveugle peut être nuisible en masquant aussi une surinfection bactérienne qui ne pourrait plus être détectée par hémoculture, dans ce cas pourquoi ne pas utiliser les recettes anciennes qui ont bien marché en chirurgie dans les années 80 sur les anaérobies compliquant nos post-op à savoir le métronidazole et le Bactrim? Pour la composante vasculaire, elle doit être adaptée au cas par cas en fonction de l'évolution des paramètres hémo-vasculaires accessibles c'est la solution la plus sage à mon avis car il faut tenir compte pour chaque malade de son terrain particulier et de ses comorbidités
Merci pour l'intérêt que vous avez manifesté à cette contribution qui ne peut qu'être enrichi par les remarques pertinentes dont vous avez fait part Cet article est destiné à nos responsables afin de disposer d'alternatives (notamment à l'Hydroxychloroquine) et à réfléchir à l'intégration de la première ligne (public et privé) dans sa stratégie de lutte contre le Covid-19. Nos autorités devraient définir les situation et les protocoles pour cette intégration de la première ligne sans laquelle il serait difficile sinon impossible de réussir. Nos réussites dans la lutte contre le trachome, la planification des naissances et la vaccination sont les exemples les plus marquants de cette réussite. Pour répondre à des questions spécifiques: 1-Il ne s'agit pas d'éliminer le recours à l'hydroxychloroquine. A l'heure actuelle elle est réservée au secteur hospitalier et son utilisation dans le lupus et la polyarthrite rhumatoïde dans le secteur privé nécessite une justification particulière. Les Cyclines sont juste données pour leur effet métal ionophore en cas de non disponibilité de l'Hydroxychloroquine 2- Tout à fait d'accord Pr Amine Slim sur l'inhabituel association de deux bactériostatiques qui n'est synergique (tout au plus additive dans le meilleur des cas) Cependant comme expliqué auparavant son utilisation se justifie en l'absence d'Hydroxychloroquine en respectant le protocole de l'INEAS. C'est vrai qu'utiliser deux bactéricides se justifie davantage pour la synergie qu'ils développent mais il prive le patient du pouvoir chélateur des métaux (effet antiviral du Zinc) et secondairement du Calcium (pour l'hémostase) que produisent les cyclines
