Dr Abdelwahed El Abassi - La vaccination en santé publique: Une lueur d’espoir dans la grisaille

Par Dr Abdelwahed El Abassi - Les annonces optimistes sur le développement de vaccins contre le SRAS CoV2 ont donné un espace important et bienvenu à l’espoir dans un contexte marqué par l’inquiétude et la résignation face à une deuxième vague épidémique dans de nombreux pays et par l’absence de visibilité sur la fin de la menace majeure pour la santé que représente le Covid-19. Comme partout dans le monde, les attentes vis-à-vis de ces nouveaux vaccins sont considérables et tirent leur légitimité de l’importance historique de la vaccination dans les stratégies de santé publique pour le contrôle, l’élimination ou l’éradication de maladies infectieuses ou pour mieux protéger des groupes de population à risques, mais aussi pour assurer la protection contre des maladies qui sévissent dans certaines régions du monde.

Le BCG (vaccin bilié de Calmette et Guérin) a été le premier vaccin produit en 1921 à partir d’une souche atténuée du bacille tuberculeux par l’Institut Pasteur de Paris. Initialement utilisé en médecine vétérinaire, il a connu un grand décollage mondial après son intégration par l’Unicef dans le cadre de ses programmes de vaccination des enfants en 1974. La grande autoroute pour le développement et l’utilisation des vaccin a été ouverte par le grand succès réalisé avec l’éradication de la variole. Cette maladie sévissait depuis plus de trois mille ans et avait provoqué plus de 300 millions de morts (estimation OMS). Elle a été éradiquée en 1980 suite à un programme mondial de vaccination conduit par l’OMS depuis 1966.

Les succès nourrissent la dynamique

Les succès remportés par les programmes de vaccination dans la réduction de la morbidité et la mortalité chez les enfants ont mis la vaccination sur un piédestal, surtout quand ils étaient intégrés à d’autres composantes des soins de santé primaires promus par la conférence internationale d’Alma-Ata (1978). Ils ont ouvert la voie au développement de vaccins pour un plus grand nombre de maladies. Pour les enfants, de six vaccins historiques (BCG, diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, rougeole), qui avaient mis la vaccination sur sa rampe de lancement, le nombre est passé à plus d’une dizaine recommandée pour tous les enfants (hépatite B, haemophilus influenzae, pneumocoque, rubéole, rotavirus).  D’autres sont proposés seulement pour certaines régions ou groupes à risques et concernent les enfants et ou les adultes (fièvre jaune, choléra, dengue, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, grippe saisonnière, hépatite A, HPV , méningocoque, rage, oreillons, typhoïde, varicelle…).

Outre les nombreux péages, tout n’est pas autoroute

L’épopée connue par le développement des vaccins a rencontré des difficultés et des controverses en relation avec l’efficacité relative de certains vaccins (BCG, grippes…) et les effets secondaires mineurs ou plus rarement graves qui sont rapportés. Des critiques sont faites aux vaccins pour des liens supposés avec le développement de maladies graves (la sclérose en plaques pour le vaccin contre l’hépatite B, ou l’autisme pour la vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons…). Elles sont infondées ou non validées par des preuves irréfutables.  Des difficultés importantes se dressent dans le développement, la promotion et l’utilisation des vaccins. Elles sont en relation avec le niveau de protection ainsi que la durée de l’immunité qu’ils induisent d’une part et le coût ainsi que la logistique nécessaire pour leur utilisation adéquate d’autre part.

Une stratégie de santé publique pour l’introduction et l’utilisation de nouveaux vaccins prend nécessairement en compte toutes ces préoccupations et difficultés. Elle doit le faire dans le cadre d’une vision globale claire avec un objectif de lutte bien défini et en tenant compte de toutes les dimensions (sanitaire, éthique, anthropologique, sociale, économique) qui interagissent avec la stratégie adoptée.

A titre d’exemple, l’objectif d’éradication de la poliomyélite adopté en 1988 par l’assemblée générale de l’OMS n’est pas encore tout à fait réalisé trente années après, en dépit des progrès indéniables et considérables, avec seulement à ce jour deux pays non certifiés exempts de polio (le Pakistan et l’Afghanistan). La rougeole, qu’on pensait pouvoir éliminer, connaît de nouvelles flambées épidémiques dans de nombreux pays où la couverture et la qualité de la vaccination ont connu des déficiences, y compris dans les pays à haut revenu. La vaccination contre la grippe nécessite d’être renouvelée chaque année pour intégrer de nouvelles souches en circulation, renforcer la réponse immunitaire, et apporter ainsi une protection appréciable, mais loin d’être totale, pour les personnes à risques.

La création de GAVI (Initiative d’alliance mondiale pour la vaccination) en l’an 2000 a fait converger les initiatives internationales, soutenues par l’OMS et l’Unicef, afin d’agir aussi efficacement que possible sur les coûts des vaccins et pour assurer leur promotion dans les pays à revenu faible ou modéré.
Des difficultés et des limites, loin de diminuer la grande importance des vaccins en santé publique, exigent de les considérer comme une option précieuse compte tenu de la gravité et ou de l’étendue de la maladie, des réponses préventives classiques, alternatives ou complémentaires possibles ou existantes, sans jamais oublier le temps nécessaire pour qu’une option vaccinale devienne effective et décisive dans la protection de la population ou d’un groupe à risques. Sinon on est exposé à la double peine : l’aggravation de la situation par défaut de vigilance et non-respect des mesures classiques de prévention, et la déception consécutive à une sûreté, performance et efficience insuffisantes du nouveau vaccin. 

Ne pas décevoir les attentes

Faire vivre l’espoir et ne pas décevoir les attentes obligent toutes les parties concernées et engagées dans le processus des décisions majeures, qui façonnent et matérialisent la stratégie nationale de lutte contre la pandémie du SRAS CoV2, de veiller au respect des critères de bonnes pratiques en santé publique  . Ceci implique en particulier que:

• Les fondements des décisions soient communiqués et accessibles au public

• Les choix soient pertinents et faits selon une vision et une approche multidisciplinaire basée sur les preuves et considérant un bon rapport coût-efficacité

• La possibilité de réviser et de faire appel à ces décisions soit assurée.

• L’existence d’un moyen, volontaire ou réglementaire, pour veiller à ce que les trois premières conditions soient remplies

L’accès à un nouveau vaccin se fera au terme de la deuxième vague dans la plupart des pays. Une couverture adéquate avant une possible troisième vague relèverait du défi dans nombre d’entre eux.  Espérons que le vaccin contre le SRAS Cov2 sera sûr, efficace et efficient, pour apporter à terme une contribution majeure dans le contrôle de la pandémie. Nous ne devons toutefois pas baisser la garde par le maintien approprié des mesures préventives individuelles et collectives, le temps d’assurer la bonne protection vaccinale recherchée et d’évaluer l’évolution globale de l’épidémie au printemps prochain.

Dr Abdelwahed El Abassi
Médecin
Pionnier des soins de santé primaires, ancien haut cadre international de l’Unicef et de l’OMS