Kamel Ayadi - COVID19: Nos médecins et les défis d’ordre éthique

La crise du Coronavirus pose deux dilemmes éthiques majeurs. Le premier, inavoué et auquel beaucoup de pays furent confrontés est celui de devoir choisir entre l’obligation de sacrifier l’économie ou les personnes les plus vulnérables, les populations  âgées ou à faible immunité en particulier. Quant au second, il porte sur les situations vraisemblablement inévitables où les médecins en viendraient à faire des arbitrages douloureux, lorsque le nombre des malades nécessitant une assistance respiratoire dépasserait les ressources disponibles

Si le premier défi éthique a été dépassé facilement avec un consensus exemplaire dans la majorité des pays, le second a fait par contre l’objet d’un débat public dans beaucoup de pays. Lequel débat ne semble pas avoir des retentissements en Tunisie, à moins qu’il ne soit passé sous silence ou réservé aux spécialistes. En tout cas ce débat ne doit pas être négligé, sous prétexte que les décisions dans ce genre de situations sont du domaine de l’implicite.

L’on se souvient bien des appels lancés au tout début de la propagation du virus par certains responsables américains, à l’instar du Gouverneur du Texas, qui ont appelé sans aucune gêne les populations âgées à sacrifier leurs vies pour sauver l’économie. Le gouverneur du Texas n’était une exception. Loin s’en faut, son appel a été relayé par beaucoup, notamment dans les milieux des conservateurs. Un slogan même a été brandi ‘’ Mourir plutôt que tuer le pays et sacrifier le droit des générations futures à la prospérité et au bien être’’.

Plusieurs articles ont été publiés dans la presse américaine, dans une logique qui frise parfois l’obscénité, pour défendre  l’argument de la primauté de l’économique sur l’humain. Dans un pays comme les Etats Unis, tout comme dans d’autres, il était impensable au départ d’en venir à décréter le confinement général avec tout ce que cela peut engendrer en pertes énormes pour l’économie. Mais ces appels ont été discrédités lorsque tout le monde s’est rendu à l’évidence que le confinement strict était inévitable et que même l’alternative de favoriser l’immunisation progressive de la population (l’exemple de l’Angleterre) était illusoire, même si certains pays continuent à le pratiquer. C’est ce qui a fait que les pays qui ont refusé le confinement général au départ se sont vite ressaisis pour emboiter le pas aux chinois qui one été le premier à l’avoir expérimenté.

Cependant, force est de constater que ce débat pourrait ressurgir à nouveau dans les prochaines semaines avec les échéances de la levée du confinement, surtout que le risque zéro n’est pas pour demain et ne saurait advenir qu’avec la découverte d’un vaccin. Tout le monde s’accorde qu’on doit continuer à coexister avec ce virus pour quelques mois encore. Il faudra donc un retour progressif à la vie normale et la reprise de l’économie, tout en pondérant la reprise des activités économiques avec les risques qui pèsent sur la vie des gens. Cette phase qui devra vraisemblablement et inévitablement commencer en Tunisie serait à mon avis la plus difficile à gérer, plus que le confinement strict en lui même. En tout cas il faudra s’y préparer convenablement.

Défi éthique pour les médecins

Pour ce qui est du second du dilemme éthique propre à la communauté médicale, lié aux arbitrages à faire pour l’allocation des ressources rares, respirateurs notamment, aux malades qui pourraient se présenter au moment du pic de la propagation du virus, je suis personnellement curieux de connaître comment nos braves médecins appréhendent cette question et s’ils s’y sont préparés, moralement d’abord, ensuite par rapport à l’ensemble de critères qui orienteront leurs choix pour ne pas porter au  la responsabilité morale d’une décision pareille à l’échelle individuelle.

Je ne pense pas qu’il y ait un médecin qui souhaite être dans une situation où il doit juger de celui qui doit mourir pour donner la chance à un autre de survivre. Combien de fois avons-nous entendu des médecins italiens, ayant vécu ce genre de dilemmes,  lancer des cris de détresse, chaque fois qu’ils ont été amenés à retirer le respirateur d’un malade pour l’attribuer à un autre qui a plus de chance de survie, ou qui tout simplement rempli les critères préétablis.

L’on ne peut que prier le bon Dieu pour que l’on n’en arrive pas là, mais la sagesse nous dicte d’envisager ce scénario, pour lequel les autorités sanitaires se sont préparées, dans les limites des moyens, en termes de déploiement d’équipements médicaux et de logistique. Il s’agit là d’une anticipation d’un autre genre, à l’instar de ce qui a été fait dans plusieurs pays, même ceux qui n’ont pas eu à vire des situations pareilles en raison de la disponibilité des lits équipés de respirateurs.

Au canada, le Ministère de la santé de l’Ontario a mis en place un groupe multidisciplinaire ayant abouti à l’établissement d’un protocole d’éthique destiné au personnel de la santé au cas où une pénurie des respirateurs viendrait à obliger des médecins à faire des choix difficiles qui consisteraient à privilégier des patients par rapport à d’autres. Dans ce pays les autorités n’excluent pas  le recours de certaines familles pour contester une décision de ne pas avoir attribué à un défunt un respirateur, ou de le lui avoir ôté  pour favoriser un autre. Le protocole vise à protéger les médecins contre ces recours possibles.

Je suis persuadé que nos médecins sont suffisamment outillés sur le plan compétence, aussi bien professionnelle que déontologique pour agir avec impartialité, pour le mieux et dans l’intérêt collectif. Ceci étant, sur un terrain aussi sensible, dont le moindre incident pourrait susciter une émotion collective, dans une société comme la nôtre, où la perception peut déformer la réalité, rien ne vaut la transparence à travers l’édiction de règles qui justifient les décisions qui seront prises dans ces moments difficiles et qui pourraient être vues de l’extérieur, surtout avec le recul, comme une distribution arbitraire des chances de vie, motivée par des considérations personnelles : tentation compassionnelle, favoritisme, ou sous une quelconque pression, etc.

Les Italiens, qui ont été pris au dépourvu par la montée vertigineuse de la contamination ont vécu des expériences de ce genre. Au départ, il a été décidé de retirer les respirateurs à ceux qui avaient plus de 60 ans. Ensuite la société italienne d’anesthésie, analgésie, réanimation et soins intensifs a émis un document comportant des ‘’ recommandations d’éthique clinique pour l’admission ou le refus d’admission en soins intensifs dans les conditions exceptionnelles d’un déséquilibre entre les besoins et les ressources disponibles’’.

En France le Ministère de la Santé a défini ce qu’on appelle le concept du ‘’score de fragilité’’ calculé sur la base d’un ensemble de critères, tel que l’âge du patient. Le ministère a mis en place un document intitulé ‘’priorisation de l’accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie’’.

Les défis auxquels font face nos médecins dans cette crise sont nombreux, déficit en moyens, risques de contamination, auxquels s’ajoute au autre défi d’ordre éthique et morale  pour lequel ils doivent recevoir de l’assistance requise sous forme  de directives qui devra orienter leurs comportements et les aider à prendre les décisions appropriées.

J’ai essayé, en vain  de voir sur  le site web du ‘’Comité National d’Ethique Médicale pour voir s’il ya une réflexion orientée vers ce sujet. Je ne sais non plus si ce débat rentre dans ses prérogatives qui sont limitées par le décret de sa création, qui, du reste, remonte à 1994, à un seul aspect, celui de  ‘’donner son avis sur les problèmes moraux qui sont soulevés par la recherche dans les domaines de la biologie, de la médecine et de santé, que ces problèmes concernant l’homme, les groupes sociaux ou la société toute entière.’’

Une vision somme toute étriquée du sujet de l’éthique. Il est vrai que la réflexion éthique est nécessaire dans le domaine de la science, surtout chaque fois que la recherche pose problème au niveau de la morale.Il n’en demeure pas moins vrai que nos besoins en Tunisie sont beaucoup plus orientés vers  l’éthique appliquée. L’éthique en tant que outil de régulation et d’orientation des comportements des professionnels dans des contextes variés.

Kamel Ayadi
Président du Haut Comité du Contrôle Administratif et Financier
Ancien Ministre de la Fonction Publique et de la Gouvernance